Przypadek 20-2008: Ból brzucha i osłabienie po operacjach pomostowania żołądka

W dyskusji o zapisie przypadku przez Bonkovsky et al. (Wydanie 26 czerwca) na temat pacjentki z porfirią, która stała się objawowa po operacji pomostowania żołądka, nie było żadnej wzmianki o opiece żywieniowej pacjenta, która mogła odegrać ważną rolę. Trwały ketonuria przed hospitalizacją wskazuje na dzienne spożycie węglowodanów poniżej 100 g, podczas gdy bardzo niski poziom kreatyniny w surowicy przy przyjęciu wskazuje na ograniczone spożycie mięsa i wyraźną redukcję w mięśniach szkieletowych, co odzwierciedla ciężkie niedożywienie białka i kalorii2. Te wyniki są zgodne z ograniczone spożycie energii i białka po operacji, co najmniej 18 dni przed kolejnym przyjęciem do szpitala trwało ponad 5 tygodni. Gdyby pacjent pozostawał w stanie semistarowym pod względem białek i energii przez cały ten okres, przyczyniłoby się to w znacznym stopniu do ekstremalnego osłabienia motoryki, które z czasem wzrastało i być może przyczyniło się do dalszej aktywności porfirii. Dodatkowym czynnikiem jest ewentualny wkład niedoborów tiaminy i innych mikroelementów; niedobory te obserwowano wcześniej po obejściu żołądka i są związane z polineuropatią i encefalopatią.3-5
Bruce R. Bistrian, MD, Ph.D.
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA 02215
5 Referencje1. Akta sprawy szpitala ogólnego Massachusetts (sprawa 20-2008). N Engl J Med 2008; 358: 2813-2825
Full Text Web of Science Medline
2. Bistrian BR, Blackburn GL, Sherman M, Scrimshaw NS. Wskaźnik terapeutyczny niedoboru żywieniowego u hospitalizowanych pacjentów. Surg Gynecol Obstet 1975; 141: 512-516
Web of Science Medline
3. Carrodeguas L, Kaidar-Person O, Szomstein S, Antozzi P., Rosenthal R. Przedoperacyjny niedobór tiaminy u otyłych pacjentów poddanych laparoskopowej operacji bariatrycznej. Surg Obes Relat Dis 2005; 1: 517-522
Crossref Medline
4. Juhasz-Pocsine K, Rudnicki SA, Archer RL, Harik SI. Powikłania neurologiczne w operacjach pomostowania żołądka w chorobliwej otyłości. Neurology 2007; 68: 1843-1850
Crossref Web of Science Medline
5. Koffman BM, Greenfield LJ, Ali II, Pirzada NA. Powikłania neurologiczne po operacji na otyłość. Muscle Nerve 2006; 33: 166-176
Crossref Web of Science Medline
Tabela 1. Tabela 1. Progressive Weakness po operacji bariatrycznej. Bonkovsky i in. relacjonują interesujący przypadek 57-letniej kobiety z bólem brzucha i osłabieniem miesiąc po operacji pomostowania żołądka na chorobliwą otyłość. Przyczyną objawów mogła być pierwotna choroba lub następstwo operacji bariatrycznej. Ból brzucha jest częstym objawem po operacji na otyłość i jest spowodowany różnymi powikłaniami pooperacyjnymi (przedstawione w Tabeli 2 artykułu). Powikłania neurologiczne (tab. 1) nie są rzadkie po zabiegach bariatrycznych i zgłaszano je u 5 do 10% pacjentów.1 Każda część układu nerwowego może być zaangażowana z wieloma różnymi objawami. Większość powikłań neurologicznych po operacji bariatrycznej jest spowodowana niedoborami żywieniowymi, szczególnie niedoborami żelaza, kwasu foliowego, witaminy B1 i witaminy B12, i są one najczęściej uznawane za późne powikłania.2 Niedobór witaminy B1 jest rzadką, ale ważną przyczyną wczesnego polineuropatia po operacji bariatrycznej.3 Ponadto zaburzenia neurologiczne mogą być wynikiem przyspieszonego metabolizmu tłuszczów Niektórzy autorzy sugerują, że toksyna z szybkiego metabolizmu tłuszczu, utraty karnityny lub kwasicy mleczanowej jest odpowiedzialna.
Sammy A. Baierlein, MD
Anja Wistop, MD
Thomas Peters, MD
St. Claraspital Basel, 4016 Bazylea, Szwajcaria
de
3 Referencje1. Berger JR. Powikłania neurologiczne chirurgii bariatrycznej. Arch Neurol 2004; 61: 1185-1189
Crossref Web of Science Medline
2. Paulson GW, Martin EW, Mojzisik C, Carey LC. Neurologiczne powikłania podziału żołądka. Arch Neurol 1985; 42: 675-677
Crossref Web of Science Medline
3. Halverson JD. Ryzyko metaboliczne operacji otyłości i długoterminowa obserwacja. Am J Clin Nutr 1992; 55: Suppl: 602S-605S
Web of Science Medline
Zmniejszenie przyjmowania pokarmu, częste wymioty i utrata chłonnej powierzchni naraża pacjentów na ryzyko niedoboru witamin po operacji bariatrycznej. W opisywanym przypadku anoreksja pacjenta i ciężka neuropatia obwodowa, które rozwinęły się kilka tygodni po operacji, są zgodne z niedoborem tiaminy. Jedną z najpoważniejszych konsekwencji tego niedoboru jest encefalopatia Wernickego. Dobrze znana triada nieporozumień, oftalmoplegia i ataksja oraz typowe wyniki laboratoryjne lub radiologiczne nie zawsze są obecne.1,2 Rozpoznanie encefalopatii Wernickego zwykle nie występuje klinicznie.3 Dożylne podanie dekstrozy lub węglowodanów może pogorszyć przebieg tego zespół niedoboru.1 Pozajelitowa tiamina zapobiega lub leczy niedobór tiaminy u słabo odżywionych pacjentów.1,2
Być może niedobór tiaminy odegrał pewną rolę w dezorientującym i poważnym przebiegu klinicznym tego pacjenta. Interesujące byłoby wiedzieć, czy otrzymywała witaminy parenteralne w dowolnym momencie jej skomplikowanego przebiegu po operacji bariatrycznej.
Frances R. Frankenburg, MD
Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, MA 01730
Frances. va.gov
3 Referencje1. Reuler JB, Girard DE, Cooney TG. Encefalopatia Wernickego. N Engl J Med 1985; 312: 1035-1039
Full Text Web of Science Medline
2. Singh S, Kumar A. Wernicke encefalopatia po operacji otyłości: przegląd systematyczny. Neurology 2007; 68: 807-811
Crossref Web of Science Medline
3. Harper C. Występowanie encefalopatii Wernickego w Australii – badanie neuropatologiczne 131 przypadków. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 46: 593-598
Crossref Web of Science Medline
Testy genetyczne mogły ustalić rozpoznanie porfirii u różnych pacjentów, ale oczywisty fakt, że nie było historii zmian skórnych zanim otrzymała pozajelitową hematynę zawierającą żelazo sugeruje nowo zdemaskowaną porfirię cutanea tarda nałożoną na porfirię barwną. (Występowanie porfirii barwiącej i cutanea tarda w tej samej rodzinie opisano u osób o mieszanym pochodzeniu holenderskim i bantu.1) Dalsze badania genetyczne pod kątem mutacji w genie hemochromatozy HFE pomogłyby potwierdzić, że porofiria cutanea tarda również była obecna u tego pacjenta. .
Ponadto w tabeli 4 artykułu występują dwa błędy. Brak niedoboru enzymu dla protoporfirii (ferrochelatazy) w tabeli Hepatokarboksyloporfiryna powinna być heptakarboksy-porfiryną (prawidłowo pokazana w Tabeli 5).
James Kalivas, MD
University of Arizona College of Medicine, Tucson, AZ 85724
Odniesienie1. Dziekan G. Porfirie. Filadelfia: JB Lippincott, 1963.

Odpowiedź
Dyskutant i odpowiedź kolegi: Bistrian, Baierlein i wsp. Oraz Frankenburg wskazują najczęstsze przyczyny zaburzeń neurologicznych po operacjach pomostowania żołądka. Niedobór
[hasła pokrewne: anatomia palpacyjna, Ginekolog łódź, ciąża ]

Powiązane tematy z artykułem: anatomia palpacyjna ciąża Ginekolog łódź